Заметили ошибку?
Кодекс поведения (HONcode) для медицинских WEB-сайтов
WEB-сайт разделяет «Кодекс поведения (HONcode) для меди-
цинских WEB-сайтов» The Health on the Net Foundation и планиру-
ет проведение аккредитации и получение HONcode сертификата.


Оценка тяжести Лёгочной Артериальной Гипертензии

Оценка тяжести состояния пациентов с лёгочной артериальной гипертензией (ЛАГ), кроме физикального осмотра, включает в себя множество клинических тестов, эхокардиографическое исследование и исследование гемодинамики различными способами, биохимические маркеры. Однако клинический осмотр врачом остается ключевым в принятии решения о назначении базовой терапии, оценке её эффективности, вариантах её изменения или коррекции дозировок препаратов.

Для лечения, диагностики и прогноза течения ЛАГ доказана значимость целого ряда параметров и они варьируются в зависимости от этиологической причины данного состояния.

Приведем Вашему вниманию некоторые простые клинические тесты, которые широко используются во врачебной практике, универсальны, и могут помочь в диагностике и оценке степени тяжести больного с ЛАГ.

Функциональная классификация степени тяжести лёгочной артериальной гипертензии.

Оценка выраженности лёгочной артериальной гипертензии производится по шкале, изначально разработанной Нью-Йоркской Ассоциацией Кардиологов (New-York Heart Association - NYHA) для больных с сердечной недостаточностью, которая была впоследствии модифицированная ВОЗ (Всемирной Организацией Здравоохранения) для оценки больных с ЛАГ. По этой системе тяжесть лёгочной артериальной гипертензии оценивается по функциональным классам, которые считаются от I до IV (FC-1 – FC-IV, FC=Functional Class). I ФК – тяжесть состояния пациента не ведет к ограничению обычной ежедневной физической нагрузки, в то время как IV ФК – тяжесть состояния пациента серьезно ограничивает его активность, даже в покое. Этот функциональный подход позволяет быстро связать симптомы, выявленные у пациента, с уровнем его физической активности и сразу же получить данные о возможном прогнозе развития заболевания, а также о необходимом режиме двигательной активности в стационаре, в независимости от причин, приведших к ним.

Функциональный класс Профиль симптомов
I Пациент имеет повышение давления в лёгочной артерии, но это не приводит к ограничению его физической активности. Обычная ежедневная физическая нагрузка не вызывает одышку, чрезмерную усталость, боли в груди и обмороки
II Пациент имеет повышение давления в лёгочной артерии. Привычная физическая нагрузка приводит к повышенной утомляемости или незначительной одышке, болям в груди или состоянию близкому к оброку. В покое симптомы быстро проходят.
III Пациент имеет повышение давления в лёгочной артерии. Имеются значительные ограничения физической активности. Появление одышки, болей в груди, обмороков вызывает даже лёгкая физическая нагрузка, которая меньше привычной. В покое симптомы проходят
IV Пациент имеет повышение давления в лёгочной артерии, которое приводит к появлению симптомов при любой физической нагрузке, пациенты демонстрируют признаки правожелудочковой недостаточности. Одышка и/или потеря работоспособности может иметь место и в покое. Симптомы увеличивают интенсивность при физической нагрузке

Определение функционального класса по приведенной таблице доказало свою диагностическую значимость при определении прогноза и стадии заболевания[1] Даже при комплексной терапии ЛАГ (см. Лечение ЛАГ), пациенты с IV ФК по классификации ВОЗ имеют плохие результаты лечения по сравнению с пациентами с меньшими функциональными классами НК. Были проведены проспективные исследования, целью которых было оценить выживаемость пациентов с ЛАГ, проходящих лечение по самым современным методикам. В исследовании приняло участие 354 больных с ЛАГ, которые контролировались в течение 3-х летнего периода [2]. В этом исследовании ФК – I/II был признан благоприятным и значительно улучшающим показатели выживаемости (см. рис. 1). Анализ данных полученных из Регистра больных с ЛАГ из США (REVEAL), (2716 пациентов) доказывают, что ФК IV статистически значимо связан с высокой смертностью в 3-х летнем периоде.

svays.png

Рисунок 1. Связь выживаемости больных с лёгочной артериальной гипертензией и функциональным классом сердечной недостаточности по классификации ВОЗ [2] Humbert, M., Sitbon, O., Chaouat, A., Bertocchi, M., Habib, G., Gressin, V., Yaici, A., Weitzenblum, E., Cordier, J.F., Chabot, F., et al. (2010). Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation 122, 156-163.

Тест 6-минутной ходьбы (Тест по Боргу) (6MWT)+

Тест 6-минутной ходьбы это ключевой тест при ведении больных с ЛАГ, поскольку он в состоянии измерить функциональные резервы сердечно-сосудистой системы которые коррелирует с возможностями доставки кислорода органам и тканям. [3] Также это достаточно простой для исполнения тест, не требующий дополнительных затрат и оборудования, может быть выполнен в стационаре любого уровня. Также в процессе выполнения данного теста можно считать количество дыханий в минуту и оценивать таким образом нарастание одышки, а также измерять сатурацию крови переносным пульсоксиметром. Результаты теста по Боргу также коррелируют с функциональными классами сердечной недостаточности по NYHA и выживаемостью пациентов. В проспективном исследовании (43 пациента) с идиопатической ЛАГ была выявлена четкая связь между дистанцией, проходимой больным и функциональным классом (см. рисунок 2) [4] Следует также иметь в виду, что несмотря на все преимущества теста 6-минутной ходьбы, он был исследован и признан точным только в отношении больных с Идиопатической ЛАГ. В отношении пациентов с другими формами ЛАГ такие исследования не проводились. Например при ЛАГ, ассоциированной с Системным склерозом (см. ЛАГ у пациентов с системным склерозом), врачи часто встречаются с ситуацией, когда выполнить данный тест проблематично. Важно также понимать, что для получения сравнимых данных после теста по Боргу, он должен выполняться по стандартизованной методике с соблюдением всех мелочей. Методика проведения теста 6-минутной ходьбы. Подробное описание методики на английском. svyas_clasov.png

Кардио-пульмонарное нагрузочное тестирование (КПНТ)+

Кардиопульмонароный нагрузочный тест (CPET – Cardio-Pulmonary exercise test) позволяет оценить газообмен в лёгких и, сравнительно с тестом 6-минутной ходьбы, более комплексный и чувствительный [5]. Это максимально возможный стресс-тест, поскольку нагрузка на пациента при нем постоянно повышается до тех пор пока нарастающие симптомы не заставляют его прекратить. Другими словами тут врач может выяснить максимально возможную нагрузку, которую может выполнить пациент. По этой причине его не применяют в тяжелых случаях недостаточности кровообращения. Важным параметром, который способен измерить данный тест, является измерение пикового количества потребления кислорода (VO2max), что отражает способность сердечно-сосудистой системы транспортировать кислород к тканям, и способность клеток его утилизировать. Пациенты с лёгочной артериальной гипертензией демонстрируют снижение VO2max и это коррелирует с прогнозом течения заболевания. [5]. (КПНТ=CPET) более чувствителен, чем тест Борга, но его использование требует наличия специалиста и оборудования, и не может быть проведено в любой клинике. Это тест также не применяют у тяжелых пациентов, которые подвергаются риску синкопальных состояний или сильному дискомфорту при проведении теста. Методику проведения читайте в статье КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНОЕ НАГРУЗОЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ[6]

Гемодинамические параметры+

Гемодинамические параметры, измеряемые при катетеризации правых отделов сердца (см. Диагностика ЛАГ) являются важной диагностической и прогностической информацией, которая коррелирует со всеми известными методами оценки состояния Сердечно-Сосудистой Системы. Также эти параметры используются для оценки эффективности проводимой терапии. Наиболее важными из этих параметров являются – среднее давление в правом желудочке (mRAP)[2, 7], и сердечный индекс (CI)[8]. Нормализация данных гемодинамических показателей может являться главным контролирующим значением эффективности и целью проводимой терапии.

Биохимические маркеры+

Концентрация N-терминального протогормона - мозгового натрий уретического пептида (NT-proBNP) в плазме крови являются самым точным и надежным биохимическим маркером течения лёгочной артериальной гипертензии. [1]. Уровень данного пептида ниже 1400 пг/мл является хорошим прогностическим признаком и указывает на пациентов, у которых ЛАГ не будет прогрессировать в ближайшем будущем. [9] Однако на данный момент все ещё нет полного понимания роли этого маркера в патогенезе ЛАГ и референсные значения его концентраций требуют дальнейшего изучения и уточнения.

Список литературы+

  1. Galie, N., Hoeper, M.M., Humbert, M., Torbicki, A., Vachiery, J.L., Barbera, J.A., Beghetti, M., Corris, P., Gaine, S., Gibbs, J.S., et al. (2009). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology 34, 1219-1263.
  2. Humbert, M., Sitbon, O., Chaouat, A., Bertocchi, M., Habib, G., Gressin, V., Yaici, A., Weitzenblum, E., Cordier, J.F., Chabot, F., et al. (2010). Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation 122, 156-163.
  3. Ross, R.M., Murthy, J.N., Wollak, I.D., and Jackson, A.S. (2010). The six minute walk test accurately estimates mean peak oxygen uptake. BMC pulmonary medicine 10, 31.
  4. Miyamoto, S., Nagaya, N., Satoh, T., Kyotani, S., Sakamaki, F., Fujita, M., Nakanishi, N., and Miyatake, K. (2000). Clinical correlates and prognostic significance of six-minute walk test in patients with primary pulmonary hypertension. Comparison with cardiopulmonary exercise testing. American journal of respiratory and critical care medicine 161, 487-492.
  5. Wensel, R., Opitz, C.F., Anker, S.D., Winkler, J., Hoffken, G., Kleber, F.X., Sharma, R., Hummel, M., Hetzer, R., and Ewert, R. (2002). Assessment of survival in patients with primary pulmonary hypertension: importance of cardiopulmonary exercise testing. Circulation 106, 319-324.
  6. Кербиков, О.Б., Аверьянов, А.В., Борская, Е.Н., and Крутова, Т.В. (2012). КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНОЕ НАГРУЗОЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. Клиническая практика 2, 58-70.
  7. Benza, R.L., Miller, D.P., Gomberg-Maitland, M., Frantz, R.P., Foreman, A.J., Coffey, C.S., Frost, A., Barst, R.J., Badesch, D.B., Elliott, C.G., et al. (2010). Predicting survival in pulmonary arterial hypertension: insights from the Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL). Circulation 122, 164-172.
  8. McLaughlin, V.V., Shillington, A., and Rich, S. (2002). Survival in primary pulmonary hypertension: the impact of epoprostenol therapy. Circulation 106, 1477-1482.
  9. Fijalkowska, A., Kurzyna, M., Torbicki, A., Szewczyk, G., Florczyk, M., Pruszczyk, P., and Szturmowicz, M. (2006). Serum N-terminal brain natriuretic peptide as a prognostic parameter in patients with pulmonary hypertension. Chest 129, 1313-1321.


Назад в раздел